社保生病能报销的金额受多种因素影响,包括起付线、自付比例、报销比例和封顶线等。以下是一些具体的报销规则:
门诊和急诊医疗费用在1800元以上的部分,报销比例为50%。
门诊和急诊医疗费用在1300元以上的部分,报销比例为70%。
门诊和急诊医疗费用在1300元以上的部分,报销比例为80%。
起付线一般为1300元,第二次及以后住院的医疗费用起付标准为650元。
一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额为7万元。
最高限额为2万元。
参加大病医疗保险的人员,在超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由社会保险部门按以下比例报销:
0—4万元以下报销85%
4万元—8万元以下报销90%
8万元以上报销95%
每一医疗年度内,最高支付限额为人民币15万元。
综合计算示例
假设一位在职职工在某三级医院住院,医疗费用为10万元,具体报销情况如下:
起付线1300元,剩余费用为98700元。
1300元至4万元部分报销85%,即(40000 - 1300) × 85% = 32450元。
4万元至10万元部分报销90%,即(100000 - 40000) × 90% = 60000元。
基本医疗保险总报销额为32450元 + 60000元 = 92450元。
超过基本医疗保险最高支付限额(7万元)的部分为3万元。
大病医疗保险报销90%,即30000 × 90% = 27000元。
基本医疗保险报销额92450元 + 大病医疗保险报销额27000元 = 119450元。
因此,这位职工最终报销金额为119450元。
建议
了解当地政策:不同地区的医疗保险政策有所不同,建议在就诊前详细了解当地的具体政策。
选择合适的医疗机构:尽量选择医保定点医院,以确保能够享受到医保报销。
合理规划医疗费用:在就诊过程中,合理规划医疗费用,尽量在起付线和封顶线之间,以最大化报销金额。